Se un atleta si ferma per sempre: cause e prevenzione della 'Morte improvvisa da sport'

I recenti casi di decessi di popolari campioni, hanno riportato in primo piano un evento che coinvolge anche dilettanti e amatori. Ecco le riflessioni di un cardiologo che spiega nel dettaglio le patologie e i controlli

ROMA - I decessi di Davide Astori, calciatore della Fiorentina e della Nazionale, e di Michael Goolaerts, ciclista belga, hanno riportato in primo piano quella che viene definita "morte improvvisa" di un atleta. Eventi che, soprattutto quando si tratta di sportivi popolari, generano sconcerto ed emozione nell'opinione pubblica: ma a prescindere dai dettagli e delle ricostruzioni dei singoli casi, rimane un fenomeno scientifico che va analizzato con attenzione e competenza.

Si definisce in generale Morte Cardiaca Improvvisa (MCI) quella morte naturale di origine cardiaca che si verifica repentinamente, entro pochi minuti dall'insorgenza dei sintomi, preceduta da un'improvvisa perdita di conoscenza in soggetti con o senza una cardiopatia nota preesistente. Evento, dunque, che ha la caratteristica dell'imprevedibilità, ovvero si verifica in soggetti in apparente buona salute. Più nello specifico, la Morte Improvvisa da Sport (MIS) ha un rapporto diretto (causa-effetto) con l'attività sportiva stessa.

L'incidenza di questi eventi nella popolazione generale è di circa il 10% delle morti cardiache annue, e lo è ancora di meno nella popolazione sportiva. La MIS, infatti, non supera l'1-2% del numero globale di tutte le morti improvvise. Il numero assoluto di decessi nelle varie discipline sportive, peraltro, cambia nei diversi Paesi, naturalmente in proporzione agli sport più praticati. Per dire, in Finlandia è maggiore nello sci di fondo, negli Usa nel basket e nel football americano, in Sud Africa nel rugby e in Italia nel calcio. La MIS è più frequente tra gli uomini (90%) e nei soggetti di età inferiore ai 35 anni (75%).

Gli sportivi più colpiti sono quelli di basso livello agonistico (80%), cioè dilettanti e amatori. Questo perchè ci sono minori controlli medici e in generale e caratterizzati da minore accuratezza. La frequenza della MIS è inoltre maggiore nelle competizioni ufficiali (79%) rispetto agli allenamenti (21%). In Italia, l'attuale tasso di sopravvivenza dopo un arresto cardio-circolatorio è solamente del 2%, un dato perlopiù determinato dal tempo di intervento dei soccorritori. Per la persona colpita da arresto cardiaco, ogni minuto che passa è di vitale importanza: in soli sessanta secondi, infatti, si abbassano del 10% le possibilità di restare in vita, dunque dopo appena 5 minuti le possibilità di salvezza scendono al 50%. E' per questo che oltre il 70% delle vittime di arresto cardiaco muore prima di raggiungere l'ospedale.

Nessuno sport, anche se effettuato allo stremo delle forze, produce morte cardiaca improvvisa in un soggetto realmente sano. Affinché l'esercizio fisico degeneri in questa drammatica escalation di eventi occorre un "substrato patologico", cioè una condizione patologica asintomatica sottostante che rende vulnerabile il cuore. Il nostro cuore è fatto da tre sistemi: quello elettrico, che genera e regola il battito cardiaco; quello meccanico costituito dal muscolo cardiaco e dall'apparato valvolare che traducono l'impulso elettrico in contrattilità garantendo così il flusso continuo e perpetuo del nostro sangue in circolo; infine il sistema che irrora e nutre il nostro cuore, le coronarie.

Proprio la malattia delle coronarie, fenomeno definito "aterosclerosi", è alla base della stragrande maggioranza di eventi (oltre l'80%) determinando una ostruzione di una coronaria che causa quello che tutti conoscono come infarto miocardico. L'infarto nei soggetti giovani è molto spesso esteso (transmurale) e questo può degenerare in aritmie (tachicardia ventricolare e fibrillazione ventricolare) che portano rapidamente a morte se non si interviene immediatamente e opprtunamente. Contrariamente alla vulgata, l'aterosclerosi inizia in persone geneticamente predisposte già in giovane età, come dimostrato da diversi studi autoptici. In queste persone si genera la formazione di una placca aterosclerotica (ateroma), la quale in seguito a stress meccanici o emotivi, si rompe portando all'occlusione completa del vaso (trombosi acuta) e l'inevitabile sofferenza e morte cellulare del territorio irrorato. La cellula sofferente (ischemica) determina un'alterazione dell'impulso elettrico (extrasistoli precoci, modificazioni del periodo refrattario...) che è alla base delle aritmie maligne, in cui il cuore non è più in grado di garantire un flusso di sangue e quindi ossigenazione agli organi nobili (cervello, rene e lo stesso cuore). Quando il sangue non arriva al cervello, si perde coscienza entro pochi secondi e se il mancato afflusso di ossigeno perdura alcuni minuti, può determinare danni cerebrali permanenti gravi. Esistono anche anomalie congenite a carico delle coronarie del tutto imprevedibili, che possono garantire una normale vita (sport agonistici compresi) fino a quando non determinano l'evento.

Le patologie che invece interessano il muscolo cardiaco si chiamano miocardiopatie, alcune congenite (dilatativa, ipertrofica ed aritmogena), altre acquisite (ricordate la miocardite del calciatore Morosini?). Attraverso meccanismi diversi e molto complessi, portano ad un'alterazione strutturale geneticamente determinata, spesso familiare (nel caso delle congenite) o infiammatoria (spesso post influenzale) come nel caso della miocardite: il muscolo cardiaco anomalo o infiammato determina aritmie fatali durante l'esercizio fisico, e talora anche a riposo, quando si associano ad un cosiddetto evento scatenante (trigger) che può essere l'incremento adrenergico dello sport, lo stress psico-fisico o i disturbi degli elettoliti. Più raramente, nel giovane ci possono anche essere valvulopatie (prolasso mitralico, stenosi aortica congenita da bicuspidia) che possono portare all'insorgenza di aritmie potenzialmente fatali durante l'attività sportiva. Ma queste ultime oggi sono molto più rare, data la possibilità di una diagnosi semplice e precoce.

Quanto ai "difetti elettrici" del cuore (canalopatie), si tratta di patologie dei canali del sodio (sindrome di Brugada, Q-T lungo, Q-T corto), cioè di quelle "porticine" che aprendosi e chiudendosi determinano il passaggio delle correnti di elettroliti, responsabili fisiologicamente dell'impulso elettrico del cuore. Quando una o più di queste "porticine" nate male, alterano il normale sviluppo dell'impulso elettrico, insorgono improvvise e gravissime aritmie (fibrillazione ventricolare), che sono la causa più frequente delle morti improvvise a riposo (perlopiù notturne). In questi casi il muscolo cardiaco è strutturalmente normale, così come gli apparati valvolar,i e anche l'elettrocardiogramma è normale o può presentare modeste anomalie aspecifiche che rientrano nella variabilità fisiologica del giovane sano. Da non dimenticare una condizione patologica rara quale la malattia aortica: congenita (S. Marfan o altre collagenopatie) tipica tra i giovani; acquisita, come nel caso di persone più adulte che, sottoponendo allo stress durante esercizio la parete aortica meno elastica, causano la rottura con morte improvvisa in oltre il 50% dei casi.

Partendo dal presupposto che praticare sport fa bene, e che tale pratica dovrebbe essere estesa a tutta la popolazione perché indicatore di salute, va comunque sottolineata la necessità di controlli adeguati fin dalla giovane età degli atleti (anche a livello amatoriale). Lo screening inizia dall'Ecg che, pur con tutti i suoi limiti, continua ad essere il primo passo che permette in alcuni casi di fare diagnosi, e in altri di rivelare un sospetto diagnostico di patologia. L'integrazione con un ecocardiogramma color Doppler consente di rilevare alterazioni strutturali come la maggior parte delle cardiomiopatie, patologie del primo tratto dell'aorta e le patologie valvolari. Infine, un test funzionale (test da sforzo) ci permette di studiare il comportamento elettrico del nostro cuore quando sottoposto a stress fisico. Ovviamente, questi ultimi sono esami di primo e secondo livello necessari e sufficienti nella stragrande maggioranza delle persone per una corretta idoneità sportiva.

Nei casi di sospetta patologia è necessario però avvalersi di esami di terzo livello come la Tc coronarica che permette di vedere le coronarie escludendo anomalie congenite o diagnosticando la presenza di aterosclerosi coronarica. Questo test, sempre più raffinato tecnicamente, ad oggi è il miglior per diagnosticare i soggetti sani ("veri negativi" come si dice tecnicamente) dal punto di vista coronarico. Tra gli esami necessari per escludere cardiomiopatie congenite o acquisite, qualora ci sia un dubbio non chiarito tramite l'ecocardiogramma color-Doppler, c'è la RM cardiaca (risonanza magnetica cardiaca) che studia con elevatissima accuratezza il muscolo cardiaco e la sua funzionalità, integrabile in casi selezionati con test provocativo (stress RM). Rimane la "zona grigia" relativa alle canalopatie, nella quale sono necessari test genetici per le diagnosi.

In questo senso, però, non è possibile e sarebbe anche "eticamente" sbagliato fare tutti test a tutti, perché avrebbe un costo troppo elevato vista la bassa incidenza di certe patologie. Discorso diverso, chiaramente, se riferito agli atleti professionisti: essendoci alle spalle società più o meno facoltose, Coro-Tc e RM cuore potrebbero essere estese a tutti i loro atleti per poter diagnosticare così oltre il 90% delle patologie conosciute che correlano con la morte improvvisa. E' fondamentale, inoltre, fare una valutazione diagnostica accurata e approfondita nei casi di familiarità per morte improvvisa o per arresto cardiaco resuscitato o negli atleti che presentano malesseri durante sport come il dolore toracico o la sincope (svenimento), potenziali fattori prognostici di una grave patologia sottostante, che potrebbe evolvere verso la morte improvvisa.

Infine è bene ricordare che la presenza di un defibrillatore semiautomatico è obbligo di legge da alcuni anni nei campi di calcio, nelle palestre, nei circoli sportivi e nei luoghi dove si svolgono manifestazioni sportive: si tratta dell'unica chance, nei casi disperati, di salvare l'atleta colpito da malore con perdita di coscienza. Questi "device" oggi sono semplicissimi da utilizzare (sono previste audio-istruzioni), quindi anche un personale non medico può imparare a manovrarli con un corso di addestramento riconosciuto. Solo una tempestiva catena del soccorso (operatore "laico" sul posto, 118, medico) può creare le possibilità di salvezza.
L'Italia nella prevenzione della morte improvvisa degli atleti è uno dei Paesi più all'avanguardia al mondo, ma maggiori risorse (pubbliche o private) consentirebbero un ulteriore salto di qualità.

*Cardiologo (UO Cardiologia/UTIC Aurelia Hospital Roma)

Link all'articolo originale su repubblica.it di Cristian Parisi